Définition
L’hyperplasie congénitale des surrénales ou HCS est une maladie génétique rare qui est due à une perte d’activité variable de certaines enzymes. Ce déficit entraîne une production anormale des hormones par les glandes surrénales. Certaines hormones ne sont pas produites en quantité suffisante alors que d’autres sont fabriquées en excès.
Elle est dépistée systématiquement chez les nouveaux-nés pour les formes les plus sévères et elle atteint indifféremment les garçons et les filles.
Que sont les glandes surrénales ?
Les surrénales sont deux glandes de la taille d’une amande situées au-dessus des reins et constituées de 2 parties :
La médullosurrénale au centre de la glande produit l’adrénaline
La corticosurrénale produit trois types d’hormones:
- Le cortisol protège l’organisme contre les agressions et sert à maintenir un taux normal de sucre dans le sang. Sa production varie au cours de la journée.
- L’aldostérone sert à contrôler la quantité de sel (sodium) et d’eau dans l’organisme. Elle agit au niveau des reins essentiellement et régule l’élimination du sodium et du potassium dans les urines.
- Les androgènes sont des hormones sexuelles mâles présentes chez toutes les filles en petite quantité ainsi que chez les garçons.
La sécrétion corticosurrénalienne est régulée par l’ACTH produite dans l’hypophyse, glande située à la base du cerveau, et par la rénine qui est secrétée par le rein.
Comment se fait le diagnostic ?
En France, l’ hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase dans la forme classique fait l’objet d’un dépistage systématique à la naissance depuis 1996 par un prélèvement sanguin au talon au 3ème jour de vie. Le dépistage se fait en mesurant le taux de 17 hydroxyprogestérone (17-OHP) dans le sang. S’il est anormalement élevé, le diagnostic est confirmé par une analyse génétique mettant en évidence l’anomalie du gène de la 21 hydroxylase en cause dans la majorité des cas.
Chez les petites filles, le diagnostic peut être suspecté en cas d’anomalies des organes génitaux externes. Celles-ci pourront être corrigées chirurgicalement dès que le traitement sera équilibré, généralement au cours de la première année. Cette intervention devra être effectuée par un chirurgien pédiatrique de Centre de Référence et/ou de Compétence ayant une grande expérience de cette prise en charge chirurgicale, les techniques ayant beaucoup évolué ces dernières années.
Quelles sont les différentes formes ?
Différentes enzymes surrénaliennes intervenant dans la production des hormones, il existe plusieurs formes de la maladie qui sont fonction de l’enzyme déficitaire.
Déficit en 21 hydroxylase (> 90% des cas)
Le gène responsable est situé sur le bras court du chromosome 6.
Suivant l’importance du déficit enzymatique, il existe plusieurs manifestations de la maladie :
- HCS classique avec perte de sel
- HCS classique sans perte de sel
- HCS non classique à révélation précoce
- HCS non classique à révélation tardive
Cette classification est bien corrélée avec le génotype qui peut être étudié par biologie moléculaire.
Déficit en 11β hydroxylase (~5% des cas)
Le gène responsable est situé sur le chromosome 8. Ce déficit n’est pas dépisté à la naissance par le dosage de 17OH Progestérone dont le taux n’est pas suffisamment élevé.
Déficit en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase
Le gène responsable est situé sur le chromosome 1. Cette forme est dépistée à la naissance car le taux de 17 OH Progestérone est élevé.
Déficit en 17-α-hydroxylase
C’est la forme la plus rare. Le gène responsable est situé sur le chromosome 10. Actuellement, ces différents déficits doivent être confirmés par l’étude du gène concerné pour le conseil génétique.
Quel est le traitement ?
Il existe un traitement hormonal dit de « substitution » qui permet d’apporter au malade les hormones manquantes (cortisol et aldostérone le plus souvent), et de freiner la production de celles qui sont fabriquées en excès (androgènes). Ce traitement doit être pris à vie, dans les formes classiques. Pour les formes les plus sévères, le traitement se compose d’hydrocortisone qui est un médicament qui remplace le cortisol et de fludrocortisone (Flucortac®) qui remplace l’aldostérone.
Du sel (chlorure de sodium) est souvent ajouté à ces deux hormones pour compenser au mieux la perte de sel responsable d’épisodes de déshydratation.
Les trois grands principes du traitement sont:
- Il est adapté à chaque malade, en fonction des données cliniques avec une surveillance particulière de la taille, du poids et de la maturation osseuse et des dosages hormonaux réguliers.
- Il doit être pris quotidiennement avec des horaires réguliers et varie en fonction des périodes de la vie.
- Il doit être poursuivi toute la vie.
Il doit être instauré par un Centre de Référence ou de Compétence pour les maladies endocriniennes rares et surveillé régulièrement.
Comment est transmise la maladie ?
C’est une maladie génétique de transmission autosomique récessive.
- Autosomique signifie que le gène en cause n’est pas situé sur les chromosomes sexuels X ou Y.
- Récessive signifie que les parents sont tous les deux porteurs d’un exemplaire du gène défectueux, mais sans être malades.
Il est nécessaire de faire l’étude du gène responsable chez l’enfant et chez les deux parents en vue d’un conseil génétique chez leurs apparentés.
Comment prévenir l’insuffisance surrénale aiguë ? (Crise de perte de sel)
Il convient d’augmenter préventivement, le traitement d’hydrocortisone (en 3 prises) et dans les circonstances d’agression de l’organisme : fièvre, maladies, interventions chirurgicales…
En été, en raison de la transpiration, il faut augmenter la prise de sel.
En cas de vomissements, diarrhées ou de malaise empêchant de prendre le traitement par voie orale, le malade devra le recevoir par voie injectable intra musculaire sous forme d’hémisuccinate d’hydrocortisone.
Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas rapidement après l’injection, une hospitalisation est parfois nécessaire.
Le malade devra toujours avoir sur lui la carte de soins et d’urgence pour l’insuffisance surrénale qui mentionne sa maladie, son traitement et les mesures d’urgence en cas d’agression de l’organisme.
Les signes d’une insuffisance surrénale aiguë sont des troubles digestifs, des vomissements et parfois une baisse de la pression artérielle avec signes de choc, malaise.
Le pronostic vital peut être mis en jeu, notamment chez les jeunes enfants et la prévention de ces accidents de perte de sel est essentielle.
Qu’est-ce que le traitement anténatal ?
C’est un traitement par la dexamethasone qui est discuté. Il doit impérativement être instauré avant la 8ème semaine d’aménorrhée (6ème semaine de grossesse).
Son objectif est de prévenir la virilisation des organes génitaux externes des petites filles en freinant la production excessive d’androgènes. Il est proposé à la future maman lorsque le couple a déjà un enfant atteint d’HCS avec un déficit en 21 hydroxylase ou en 11β hydroxylase.
La fertilité sera t-elle normale ?
Chez les femmes, elle peut être altérée par le mauvais équilibre du traitement avec absence d’ovulation. Ces difficultés peuvent être limitées par une prise en charge correcte du traitement et un suivi gynécologique par une équipe de Centre de Référence ou de Compétence ayant l’expérience de cette pathologie.
Chez les hommes, la principale difficulté peut provenir de la présence de reliquats surrénaliens intra testiculaires pouvant être liée à un traitement mal suivi ou insuffisant. Ces résidus sont détectés par l’échographie des testicules dès l’adolescence et sont capables d’altérer la production des spermatozoïdes.
Il est donc impératif de bien surveiller la prise et la qualité du traitement durant toute la période pubertaire ainsi qu’après la puberté.
Conclusion
L’HCS est une maladie génétique complexe qui doit être prise en charge dès le diagnostic et tout au long de la vie par une équipe multidisciplinaire au sein d’un Centre de Référence ou de Compétence ou par des pédiatres et des endocrinologues collaborant avec ces Centres.
Ce texte a été fait en collaboration avec le Conseil Scientifique de l’association Surrénales © 2014
Le PNDS1 de l’hyperplasie congénitale des surrénales:
1 : Protocole National de Diagnostic et de Soins
2 : Affection Longue Durée
Prévention de l’infertilité chez les hommes ayant une forme sévère d’hyperplasie congénitale des surrénales
Document écrit par le Pr Jacques Young pour l’association Surrénales
Importante mise à jour de la fiche Orphanet Urgence sur l’insuffisance surrénale aiguë : https://www.orpha.net/data/patho/Emg/Int/fr/InsuffisanceSurrenalienneAigue_FR_fr_EMG_ORPHA95409.pdf