Qu’est-ce que l’aldostérone ? D’où vient-elle ? A quoi sert-elle ?
L’aldostérone est une hormone exclusivement synthétisée par la surrénale selon une régulation complexe. Deux facteurs stimulent fortement sa sécrétion : le potassium et la rénine.
La rénine, d’origine rénale, est principalement sécrétée dans les situations d’hypovolémie c’est-à-dire lorsqu’il existe une baisse de la quantité de sang total dans l’organisme provoquant alors une chute de la tension artérielle et ce, quelle que soit la cause (déshydratation, hémorragie …). La rénine provoque alors l’activation de l’angiotensinogène en angiotensine I, elle-même convertie en angiotensine II par une enzyme appelée enzyme de conversion. L’angiotensine II est un puissant vasoconstricteur qui induit la sécrétion d’aldostérone provoquant alors une rétention hydro-sodée. Ces deux mécanismes concourent alors à restaurer la volémie et donc le maintien de la pression artérielle : c’est le système rénine-angiotensine-aldostérone.
L’aldostérone exerce principalement son action au niveau du rein et entraine donc une réabsorption du sodium (c’est-à-dire du sel) et une excrétion du potassium.
Source : https://fr.wikipedia.org/wiki/Système_rénine-angiotensine-aldostérone
Qu’est-ce que l’hyperaldostéronisme primaire ? Quels sont les symptômes ? Quand faut-il y penser ?
L’hyperaldostéronisme primaire correspond à une sécrétion autonome d’aldostérone, c’est-à-dire qui n’est pas due à une augmentation du taux de rénine sanguine. Cette dernière est même typiquement basse car inhibée par l’excès d’aldostérone.
La fuite urinaire de potassium entraine une baisse du potassium sanguin, c’est-à-dire une hypokaliémie. Celle-ci est responsable de troubles neuromusculaires avec asthénie, crampes, crises de tétanie, trouble de la sensibilité prédominant aux extrémités ou constipation.
La rétention de sodium a pour conséquence une hypertension artérielle permanente, généralement résistante au traitement antihypertenseur, qui est souvent le symptôme principal. Il n’existe cependant pas d’hypernatrémie. L’hyperaldostéronisme n’est pas une maladie rare et représente même la cause la plus fréquente d’hypertension artérielle secondaire. Plusieurs spécialistes peuvent prendre en charge cette pathologie qui relève la plupart du temps d’une prise en charge à 100% (ALD hors liste), en particulier les endocrinologues mais aussi les cardiologues et les néphrologues. Sa prévalence, sous estimée par le passé entre 0.5 et 2%, augmente depuis une quinzaine d’années et concernerait 10 à 15 % des patients hypertendus. Actuellement, la Haute Autorité de Santé recommande la recherche d’une HTA secondaire s’il existe une hypokaliémie (il faut noter que la quasi-totalité des patients qui ont un hyperaldostéronisme ont une HTA, mais que l’hypokaliémie n’est présente que dans la moitié des cas), si l’hypertension survient chez un sujet jeune, âgé de moins de trente ans, s’il s’agit d’une HTA d’emblée sévère ( TA ≥ 180/110 mm Hg) ou s’il s’agit d’une HTA s’aggravant rapidement ou résistant au traitement.
Y a-t-il différentes formes d’hyperaldostéronisme ?
Les étiologies principales d’HAP sont l’adénome corticosurrénalien ou adénome de Conn et l’hyperplasie idiopathique des surrénales, avec des intermédiaires entre ces deux situations.
L’adénome de Conn est une tumeur bénigne de la surrénale responsable d’une sécrétion unilatérale d’aldostérone. Il s’agit généralement d’une taille, en règle moins de 30 mm, souvent de 5 à 20 mm.
L’hyperplasie bilatérale des surrénales ou hyperaldostéronisme idiopathique est une sécrétion anormale d’aldostérone par les deux surrénales, qui sont soit normales, soit atteintes d’hyperplasie micro ou macronodulaire (c’est-à-dire augmentées de volume).
Dans certains cas très rares, l’hyperaldostéronisme primaire est familial. Plusieurs variantes existent mais la plus fréquente correspond à l’hyperaldostéronisme freinable par la dexaméthasone (c’est-à-dire par des corticoïdes). Dans ce cas précis, il existe une anomalie génétique qui modifie le contrôle de la sécrétion d’aldostérone qui n’est plus sous la dépendance de la rénine et de l’angiotensine mais sous la dépendance de l’ACTH (hormone responsable de la sécrétion de cortisol par la surrénale). L’histoire familiale est déterminante pour envisager la détection de la mutation génétique.
Enfin, il existe des tumeurs de l’ovaire ou des carcinomes surrénaliens qui sécrètent de l’aldostérone.
Il est important de définir l’origine de l’hyperaldostéronisme car les atteintes unilatérales peuvent être traitées avec succès par la chirurgie tandis que les atteintes bilatérales sont traitées par des médicaments.
Comment diagnostiquer un hyperaldostéronisme ?
Le diagnostic repose sur la présence d’une augmentation de la concentration d’aldostérone dans le sang et les urines (ce qui définit l’hyperaldostéronisme) alors que l’hormone du rein, la rénine, est basse (ce qui définit le caractère primaire de l’hyperaldostéronime). Ces dosages peuvent être difficiles à interpréter car influencés par l’état d’hydratation et les apports en sel du patient, la position (elles sont plus élevées en position debout qu’en position couchée), les traitements antihypertenseurs en cours et la technique de dosage. Au moindre doute, il ne faut pas hésiter à réitérer les dosages.
La distinction entre adénome et hyperplasie idiopathique repose habituellement sur l’imagerie. Au cours d’un hyperaldostéronisme confirmé, un nodule de plus de 10 mm, voire 6 mm s’il est nettement individualisé, est en faveur d’un adénome de Conn. Dans l’hyperplasie idiopathique, les surrénales peuvent être épaissies ou irrégulières, ou siège de multiples formations nodulaires de taille variable ou encore d’apparence normale. Le scanner en coupes fines millimétriques est la meilleure imagerie. L’IRM, qui a une moindre résolution, est réservée aux cas d’allergie à l’iode.
Enfin beaucoup d’équipes considèrent que la décision opératoire dépend de la mise en évidence d’une sécrétion unilatérale d’aldostérone. En effet, l’intervention doit retirer une hypersécrétion, et non un adénome qui pourrait être non sécrétant (les tumeurs non sécrétantes des surrénales sont fréquentes et peuvent être fortuitement associées à une hyperplasie idiopathique). Dans ce cas, on peut rechercher une asymétrie de la sécrétion d’aldostérone en mesurant cette hormone dans les veines des deux surrénales. Sous anesthésie locale, on fait une piqure dans la veine iliaque au pli de l’aine, ce qui permet de monter de fines sondes dans la veine cave puis dans les veines surrénales. Cet examen invasif, appelé cathétérisme des veines surrénales, se fait généralement au cours d’une hospitalisation de 48h et uniquement dans des centres spécialisés. Souvent il n’est pas réalisé en présence d’un hyperaldostéronisme avec adénome au scanner mais il est particulièrement utile si le scanner est douteux, si le patient est jeune (moins de 55 ans) ou l’HTA résistante.
Comment traiter un hyperaldostéronisme ?
Traiter un hyperaldostéronisme primaire est parfois difficile et surtout la guérison du syndrome biologique et hormonal, c’est-à-dire la suppression de l’hyperaldostéronisme, n’est pas synonyme de guérison de l’hypertension artérielle. La décision thérapeutique est ainsi différente selon les patients : seuls les patients chez lesquels les arguments pour penser qu’une disparition de l’hyperaldostéronisme traitera l’hypertension seront opérés; les autres relèveront d’un traitement médical avec pour objectif un contrôle optimal de la tension artérielle et de la kaliémie.
Si la sécrétion unilatérale d’aldostérone est une condition indispensable au succès de l’intervention (expliquant que seuls les patients porteurs d’un adénome soient éligibles à la chirurgie), cela ne constitue pas une condition suffisante. Les paramètres associés à un bon résultat tensionnel post opératoire sont l’âge (moins de 50-55 ans), la durée de l’HTA (5 ans ou moins) et une bonne réponse à la spironolactone en monothérapie (mais ce test thérapeutique n’est guère applicable aux HTA sévères ou résistantes). Si l’indication opératoire est retenue, on propose au patient une chirurgie coelioscopique qui réduit la durée d’hospitalisation. Actuellement la chirurgie guérit l’HTA dans 50% des cas (le statut de patient répondeur est défini par une normalisation de la tension artérielle 9 à 12 mois après l’intervention, en l’absence de tout traitement antihypertenseur) et en améliore le contrôle dans près de 30% des cas.
Le contrôle de l’hypokaliémie est par contre plus constant.
Dans les hyperaldostéronismes sans indication opératoire, l’inhibition du récepteur de l’aldostérone est un traitement de choix puisqu’il bloque les effets rénaux et extra-rénaux de l’aldostérone. On dispose actuellement de deux inhibiteurs minéralocorticoïdes, la spironolactone (Aldactone ®) et l’éplérénone (Inspra®). Malheureusement, la spironolactone à la dose de 1 à 2 mg/kg/j est peu spécifique et entraine d’importants effets secondaires, dose et durée-dépendants, en principe réversibles à l’arrêt du traitement (dysfonction érectile, impuissance et gynécomastie chez l’homme; dysménorrhée, mastodynie chez la femme). Le recours à des associations d’antihypertenseurs pour atteindre les objectifs tensionnels est parfois nécessaire. L’éplérénone est un nouvel antagoniste spécifique de l’aldostérone, actuellement réservé aux insuffisants cardiaques. Il peut néanmoins constituer une alternative thérapeutique en cas d’intolérance à la spironolactone. Les doses nécessaires sont de l’ordre de 1 à 2 mg/kg/j.
La forme familiale reste, quant à elle, une exception et doit être traitée par de petites doses de corticoïdes de synthèse.
Signification des sigles utilisés
ACTH : adreno cortico trophic hormon
ALD : affection longue durée
HAP : hyperaldostéronisme primaire
HTA : hypertension artérielle
TA : tension artérielle
Texte écrit pour l’association Surrénales par le service d’endocrinologie du CHU de Limoges, centre de compétence des maladies endocriniennes rares © Septembre 2015